(별지1) 대한민국 모범리더상-SVE특별상 후보등록 신청서

상 명	◇대한민국 모범리더상 (어린이-청소년상) 대한민국 모범리더상 부문: ▲대상( ) ▲금상( ) ▲은상( ) ▲동상( ) ▲장려상( ) 주의: 각 부문은 심사 및 평가 결과에 따라 결정되므로 후보자 본인은 선택할 수 없음. ◇대한민국 SVE특별상 (성인상): 부문(SVE특별상)
성 명	(한글/한자):					사 진
	(영문):
연락처	(직장): (Mobile):
주민등록번호		(앞자리):
소속(직장/학교)		(팩스번호):
직책(또는 학년)
e-mail
주소
최종학력
추가연락처 담임선생님/추천인		성명		소속
		연락처		직책
위와 같이 세계청년리더총연맹(WFPL, WORLD FEDERAL OF POWER LEADERS) 부설 인권기구인 세계학교폭력추방본부(SVEH)가 시행하는 ‘대한민국 모범리더상-SVE특별상 운영규정’에 의한 ‘대한민국 모범리더상-SVE특별상’ 후보등록을 신청하며, ‘공적조서를 포함한 자료 등을 아래 이메일로 송부합니다. 대한민국모범리더상SVE특별상조직위원회 메일: awards@wfple.org, webmaster@wfple.org 20 년 월 일 후보등록 신청인 성명: 신청인 연락처(MOBILE): 대한민국 모범리더상-SVE특별상 조직위원회 세계학교폭력추방본부 (SVEH)

(별지2) 후보 공적조서

대한민국 모범리더상-SVE특별상 후보 공적조서

학 력 및 경 력
년월일	내 용
포 상 경 력
년월일	내 용

※ 필요할 경우 별지 추가 작성 요함.

(별지3) 공적내용

공 적 내 용

위와 같이 공적서를 작성   제출함.

20 년 월 일

후보자  (성명/소속/직책):

연락처:

※ 필요할 경우 별지 추가 작성 요함.

(별지 4) 추천인 작성 양식

추 천 인 (10인 이상)

번호	성명	소속/직책	연락처	주 소
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

❋ 상기 추천인 모두는 세계청년리더총연맹(부설 기관: 세계언론협회, 세계연맹기자단, 국제청소년연구원, 국제정책연구원, WFPL NGO모니터단, 통일정책연구원 등 포함)회원 가입에 동의 함. 또한 학교폭력추방 1000만인 서명운동에 동참함.

(별지 5)                      개인정보활용 동의서

세계청년리더총연맹 부설   기관 홈페이지 수상내용 등록

학교폭력추방 1000만인 서명운동 동참 등에 대한 동의서

귀하의 정보는 ｢개인정보보호법｣에 따라 세계청년리더총연맹 홈페이지(www.wfple.org)에   귀하의 공적을 기리고 국민들께 홍보하기 위한 목적으로 활용됩니다. 또한 세계총연맹이 추진하는 학교폭력   예방 및 추방을 위한 1000만인 서명운동의 동참에 대한 동의와 세계총연맹 부설 기관 회원 가입   이외 다른 목적으로는 활용되지 않음을 알립니다. 귀하께서 제공해 주신 등록정보는 ｢개인정보보호법｣, ｢행정안전부 표준 개인정보보호 지침｣ 등 관계 법규에 따라 보호되며, 원하시는   경우 언제든지 폐기 및 오류정보에 대해 수정 요구하실 수 있습니다.

세계청년리더총연맹 부설 기관 회원가입, 홈페이지 수상내용 등록

학교폭력추방 1000만인 서명운동 동참 등에 대한 동의

세계청년리더총연맹 부설 기관 회원가입, 홈페이지 수상내용 등록 학교폭력추방 1000만인 서명운동 동참 등에 대한 동의서
홈페이지 정보이용 동의여부	개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.
정보이용기간(2년) 경과후 계속이용 동의여부	개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

상기와 같이 세계청년리더총연맹 홈페이지에 개인정보를 수집․수록하여 수상자 안내 및 홍보, 세계청년리더총연맹 부설 기관 회원가입, 홈페이지 수상내용 등록 학교폭력추방 1000만인 서명운동 동참 등에 대한 동의서 등의 목적으로 활용되며 또한 세계청년리더총연맹 홈페이지의 개인정보 동의서를 재 확인했습니다.

상기 내용에 모두 동의합니다. ( )		상기 내용에 모두 동의하지 않습니다. ( )
본인은 상기 내용에 모두 동의하며, 세계청년리더총연맹 회원에 가입했음을 확인합니다. *주의사항 : 후보등록은 세계청년리더총연맹(WFPL)의 회원에 가입하고 상기 내용에 모두 동의하여야 신청할 수 있음.
20 년 월 일
후보등록 신청인 성명
후보등록 신청인 연락처(MOBILE)